O registo anestésico: o que registar e porquê

Uma folha anestésica pode ter muitos valores e, ainda assim, contar pouco sobre o que aconteceu ao paciente. Um registo útil mostra a evolução ao longo do tempo. Como estava o paciente no início? Que fármacos recebeu? O que mudou, o que se fez e como respondeu?

Na minha experiência, em vários contextos clínicos, uma das maiores dificuldades é a falta de registo ou a sua interrupção. Quando o procedimento se torna mais exigente, a documentação pode passar para segundo plano. Percebe-se: tratar o paciente vem primeiro. O desafio é organizar o trabalho para que esses momentos também fiquem registados.

Durante o procedimento, uma sequência temporal à vista ajuda a relacionar alterações e intervenções. Na passagem de responsabilidade, quem chega consegue seguir o percurso do paciente sem depender só do que lhe dizem. Mais tarde, o registo permite rever decisões, discutir complicações e preparar procedimentos futuros.

As recomendações da AAHA incluem a documentação dos parâmetros durante a anestesia e a recuperação como parte dos cuidados perianestésicos.¹ Um inquérito canadiano encontrou uma utilização não sistemática do registo anestésico. Os resultados não permitem generalizações a nível mundial.²

O que deve ficar escrito

O registo começa antes da indução. Identificação do paciente, peso, procedimento, avaliação pré-anestésica, riscos identificados e plano dão contexto a tudo o que vem depois.

Na medicação, separe-se o que estava planeado do que foi de facto administrado. O nome do fármaco, a dose com unidade, a via e a hora devem permitir perceber cada administração. A concentração e o volume ajudam a confirmar o que se usou.

Durante a anestesia, cada parâmetro precisa de hora e de identificação clara. Escrever "pressão arterial" pode não chegar. É preciso saber que valor foi registado e por que método. Os ajustes da anestesia, as alterações da ventilação, a fluidoterapia e outros acontecimentos relevantes entram na mesma sequência.

A recuperação também fica no registo. Inclui a evolução clínica, a avaliação da dor, o suporte prestado, os acontecimentos relevantes e a passagem de responsabilidade.

Com que frequência registar

As recomendações da ACVAA de 2025 distinguem a vigilância contínua da documentação periódica. Em geral, recomendam registar quatro valores a cada cinco minutos: frequência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica de oxigénio e dióxido de carbono no final da expiração. As restantes variáveis fisiológicas devem ser registadas pelo menos a cada quinze minutos.³

Estes intervalos dizem respeito ao que se escreve. A observação do paciente continua a ser contínua, e o plano deve acompanhar a condição clínica. Cada acontecimento e cada intervenção levam a sua hora, mesmo entre dois momentos previstos de registo.

Pense-se em intervalos de quinze minutos. Dão apenas quatro momentos de registo por hora, além de um eventual registo inicial. Uma alteração transitória pode não aparecer em nenhum deles. Por isso, os valores periódicos têm de ser completados com os eventos e as intervenções.

Os espaços em branco são outro problema. Quando falta um valor, quem lê pode não saber porquê. O paciente estava estável? A medição falhou? Ou ninguém conseguiu documentá-la? Sempre que possível, deve ficar escrito o motivo.

O registo deve também mostrar o que foi medido, o que foi observado clinicamente e o que foi acrescentado depois. Reconstruir um episódio de memória é diferente de o documentar no momento.

Uma folha organizada deixa a sequência temporal à vista. Sem ela, quem monitoriza tem de guardar de cabeça os valores anteriores, as alterações e as respostas. Reconheço esta dificuldade sobretudo nos procedimentos prolongados.

Papel ou digital

Os modelos de folha e as abreviaturas variam entre equipas. Isso pode dificultar a leitura por outro colega e a comparação entre episódios. Uma estrutura comum ajuda: campos identificados, unidades consistentes e uma escala temporal legível. Cada centro pode manter a sua folha. Basta que a informação essencial seja reconhecível e interpretável.

O papel é simples e não depende de sistemas informáticos. Mas exige organização. A folha tem de ser arquivada, encontrada e associada ao processo clínico. Na minha experiência, a digitalização depois do procedimento nem sempre acontece.

O próprio preenchimento exige atenção. Num registo gráfico, é preciso localizar a variável, encontrar a posição do valor e da hora e assinalá-la. Entretanto, a atenção fica dividida com a observação do paciente. Na minha experiência, isto pode complicar-se numa troca de responsável, quando os colegas usam símbolos, notas ou formas de preencher diferentes. Uma estrutura clara e convenções partilhadas ajudam quem chega a continuar a leitura. A passagem de informação continua a ser necessária.

Digitalizar a folha preserva o documento. Mas uma imagem não se transforma sozinha em dados estruturados. Extrair os valores pode exigir transcrição ou reconhecimento ótico de caracteres, e depois verificação. O arquivo só em papel também ocupa espaço. Pode tornar mais trabalhosa a consulta anos mais tarde.

O formato digital pode facilitar a pesquisa, a organização e a reutilização da informação. Não garante qualidade. Um estudo antes/depois num hospital universitário introduziu um registo eletrónico. Depois disso, alguns campos ficaram mais completos e outros menos.⁴ Esse resultado não demonstra redução de complicações.

Seja qual for o suporte, os valores têm de ser verificados, os horários preservados e as correções identificáveis. A captura automática também precisa de revisão.

Um registo que a equipa consegue manter

Na prática, proponho quatro hábitos. Preparar a folha antes da indução. Definir quem documenta. Usar lembretes quando forem úteis. Na passagem de responsabilidade, confirmar que a informação essencial ficou acessível.

O objetivo é um registo legível, coerente no tempo e suficientemente completo para se compreender o caso. A VetNoa está a ser desenvolvida para apoiar a captura de dados dos monitores existentes. Pretende também organizar a informação ao longo do caso. Essa captura continua a exigir verificação clínica.

Checklist do registo anestésico

Adaptar ao paciente, ao procedimento e aos protocolos do centro.

• Identificação do paciente e do episódio; data, procedimento, peso e equipa responsável.
• Avaliação pré-anestésica, classificação ASA, riscos e plano.
• Valores iniciais disponíveis e contexto relevante.
• Medicação planeada distinguida da administrada; fármaco, dose e unidade, concentração, volume, via e hora, conforme aplicável.
• Horas relevantes: pré-medicação, indução, início e fim do procedimento e da anestesia, extubação.
• FC/ritmo, pressão arterial e método, SpO₂, EtCO₂, frequência respiratória, temperatura e avaliação clínica, conforme aplicável.
• Oxigenação, ventilação, manutenção anestésica e fluidoterapia, com alterações identificadas no tempo.
• Eventos, intervenções e evolução posterior.
• Medições indisponíveis ou interrupções identificadas, sem preencher lacunas com normalidade presumida.
• Recuperação, avaliação da dor, suporte e passagem de responsabilidade.
• Legibilidade, unidades, horários, autoria e identificação de correções.
• Registo associado ao processo clínico e acessível para consulta futura.